De flesta patienterna och idrottarna undrar när de kan återgå till sin idrott eller aktivitet efter skada. Återgång till idrott (return to play, RTP) är ofta en utmaning och beslutet baseras på många faktorer, såsom skadehistoria, klinisk undersökning, skadetyp, rehabilitering, aktivitetsnivå och psykologisk status. Dessutom kan olika terapeuter göra olika bedömningar vilket kan leda till bland annat missförstånd, tappat förtroende för en terapeut, eller för tidig återgång till idrott med en ny skada som följd.
Det är därför viktigt att återgång till idrott baseras på en strukturerad modell som skapar tydlighet för patienten, terapeuten och alla inblandade. En sådan modell är StARRT-modellen (Strategic Assessment of Risk and Risk Tolerance) som bland annat Ian Shrier utvecklat (1).
StARRT-modellen grundas i att beslutet om återgång till idrott baseras på en riskbedömning som ställs i förhållande till risktoleransen, det vill säga den risk man är villig att ta. Om risken att återgå till idrott bedöms vara större än den risk man accepterar tillåts inte återgång till idrott. Detta beslut tas genom tre olika steg.
Strategic Assessment of Risk and Risk Tolerance (StARRT Framework)
Återgång till idrott baseras i denna modell på tre olika steg som man genom att följa kommer till en slutsats kring risken att återgå till idrott och den risk man accepterar.
De tre stegen är:
- Bedömning av hälsorisk (Tissue Health)
- Bedömning av aktivitetsrisk (Tissue Stresses)
- Bedömning av risktolerans (Risk Tolerance Modifiers)
Steg 1 – Bedömning av hälsorisk (Tissue Health)
Det första steget är att göra en bedömning av risken för det utfall man är intresserad av (t.ex. risk för återskada, risk för allvarliga skador, risk för död). Hänsyn tas till vem patienten är (t.ex. ålder, kön), de aktuella symtomen (t.ex. smärta, instabilitet), medicinsk historik (t.ex. tidigare skador, andra sjukdomar), kliniska tecken (t.ex. svullnad, svaghet) och specialtest (t.ex. röntgen, MR, smärta i funktion).
Dessa faktorer utgör tillsammans bedömningen för hur ”hälsosam” vävnaden är och är första steget för att avgöra vilken stress/belastning vävnaden klarar av.
Steg 2 – Bedömning av aktivitetsrisk (Tissue Stresses)
I steg två bedöms den stress/belastning som vävnaden kommer behöva utstå. Vävnadsstressen/belastningen är direkt relaterad till den planerade aktiviteten, där olika typer av aktiviteter medför olika stora belastningar. Aktiviteter kan kategoriseras/modifieras i enlighet med frekvensen (t.ex. antalet träningspass i veckan), intensiteten (t.ex. löpning i lugnt tempo eller sprinter), duration (t.ex. 30 eller 60 minuter träning) och aktivitetstypen. Med aktivitetstyp syftas främst till belastningen i aktiviteten i relation till rörelsemönstret, och inte i generella begrepp om löpning eller simning. I modellen tas ett exempel upp där en simmare med knäbesvär exempelvis bedöms klara av att simma fristil, men inte bröstsim.
I detta steg bör hänsyn tas till faktorer som bland annat typ av idrott, vilken position på planen individen har (om aktuellt), aktivitetsnivå och förmågan att skydda vävnaden (t.ex. med ortos) (se även bilden nedan).
Tanken bakom detta steg är att om belastningen i en viss rörelse/aktivitet överstiger kapaciteten hos vävnaden kommer en skada uppstå, men om belastningen är lägre än vävnadens kapacitet kommer vävnaden fortsätta läka.
Efter steg två är målet att ha en tydlig bild av den risk som finns av att återgå till idrotten.
Steg 3 – Bedömning av risktolerans (Risk Tolerance Modifiers)
I det tredje steget är det dags att göra en bedömning av den risk man kan acceptera (risktoleransen), och de faktorer som kan påverka den risk man accepterar. Exempelvis kan man komma fram till att man accepterar en risk för återskada på 10% hos en individ. Vid t.ex. en knäskada görs sedan bedömningen att risken för ny skada är 15%. I detta fall överstiger risken för ny skada den accepterade risken, och idrottaren ska inte återgå till idrott. Men, om idrottaren är i slutet av sin karriär och ska tävla på sitt sista olympiska spel med goda chanser till guld, kan vi göra bedömningen att en högre risk kan accepteras. I detta fall kanske man accepterar en risk på 20%, och individen tillåts då att återgå till idrott. Å andra sidan om det var en individ i ung ålder som tävlar på lägre nivå där en tävling inte är lika viktig, kanske den accepterade risken stannar på 10%, och återgång till idrott tillåts därför inte.
Ett annat exempel där man kan tänka sig acceptera en högre risk är hos en idrottare som har möjlighet att skriva ett proffskontrakt som innebär ett ekonomiskt oberoende för resten av livet. Då kan detta medföra en högre risktolerans jämfört med om det ej fanns någon sådan påverkande faktor.
Det kan dock tänkas vara viktigt att vara försiktig i besluten att höja den accepterade risken och inte påverkas för mycket av yttre faktorer. Exempelvis kan det finnas press utifrån från personer (förändrar, agenter, journalister, osv) som ej har samma kunskap gällande den aktuella skadan som vill att individen ska återgå till idrott, men där det i dessa fall kanske inte är värt att acceptera den ökade risken.
På detta sätt kan olika faktorer påverka den risk man accepterar att ta, antingen genom att man höjer eller sänker den accepterade risken.
Sammanfattning
Denna modell är ett exempel på hur man kan tänka när det gäller återgång till idrott/aktivitet efter skada. Jag personligen tycker den är väldigt bra då den tar hänsyn till dels den skadade individen, den specifika skadan, klinisk bedömning, aktiviteten/belastningen som patienten ska återgå till samt de faktorer som kan tänkas påverka den accepterade risken. Modellen kan medföra en transparens kring beslutet och öka patientens/idrottarens förståelse kring återgången till idrotten.
Det bör också åter nämnas att det kan skilja sig i vilket utfallsmått man är intresserad av när man bedömer risken att återgå till idrott. Efter en fotledsstukning kan det exempelvis vara en ny återskada samma säsong, eller kvarstående långvariga besvär med funktionell instabilitet. Beroende på vad man har som utfallsmått kan riskbedömningen skilja sig. Även beroende på typ av skada (t.ex. muskelbristning i baksida lår jämfört med hjärnskakning) skiljer sig den riskbedömning man tar, då för tidig återgång till idrott efter hjärnskakning kan medföra allvarliga konsekvenser som inte förekommer vid en muskelbristning.
Referenser
- Shrier I. Strategic Assessment of Risk and Risk Tolerance (StARRT) framework for return-to-play decision-making. Br J Sports Med. 2015;49(20):1311–5.