Akillestendinopati

Akillestendinopati är en skada som innefattar hälsenan. Skadan kallas ibland för hälseneinflammation, men detta är omdiskuterat då studier sett att inflammatoriska mediatorer inte nödvändigtvis förekommer vid skadan. Det är en vanlig skada som drabbar både idrottare och icke-idrottare. Prevalensen för akillestendinopati är ungefär 2-5 % hos elitfotbollsspelare och ungefär 6-10 % inom löpning. Exakt vad som händer vid akillestendinopati är oklart men man tror att många olika faktorer spelar in. Diagnosen ställs i huvudsak kliniskt baserat på anamnes, symtombild och undersökning.

Två typer av akillestendinopati

Akillestendinopati kan delas in i två typer:

1. Akillestendinopati som drabbar mittendelen, 2-6 cm proximalt om hälsenans infästning på calcaneus
2. Akillestendinopati som drabbar senans infästning till calcaneus

Det vanligaste är att mittendelen av hälsenan drabbas, vilket är det som denna artikel i huvudsak handlar om.

Etiologi

Det finns flera faktorer som kan antas bidra till uppkomsten av akillestendinopati. Riskfaktorer kan delas upp i inre- och yttre riskfaktorer. De inre riskfaktorerna är faktorer som har med den egna kroppen att göra, medan yttre riskfaktorer handlar om omgivningen.

Riskfaktorer

Det finns flera inre riskfaktorer som kan ha betydelse vid uppkomsten av akillestendinopati. Dessa kan innefatta högre ålder, muskelsvaghet i plantarflexorer, överpronation, övervikt, hypertoni, hyperlipidemi, diabetes och abnormaliteter i senans struktur (ex. ökad tjocklek).

De yttre riskfaktorerna innefattar bland annat överbelastning (hög duration/intensitet, snabb stegring av träning, felaktiga skor, brist på variation i träningen, otillräcklig uppvärmning eller återhämtning), dålig utrustning, miljöfaktorer (hårt underlag, kallt väder) och träningsfel. Något som verkar ha stor betydelse vid uppkomst av akillestendinopati är en plötslig ökning av aktiviter som involverar hoppande och landningar, som vid löpning.

Symtom och undersökning

Det dominerande symtomet vid akillestendinopati är smärta, framför allt efter aktivitet. Även svullnad och palpationsömhet är vanligt. Smärta och ömhet sitter antingen i mittendelen av senan, 2-6 cm proximalt om fästet till calcaneus, eller i fästet till calcaneus. Smärtan är ofta värre på morgonen och är ibland kombinerad med en morgonstelhet i fotleden. Krepitationer kan förekomma i senan vid fotledsrörelser.

London Test är ett test som går ut på att man först palperar senan efter ömhet. Sedan dorsalflekteras fotleden passivt maximalt och samma område på senan palperas, ömheten minskar ofta då vilket indikerar ett positivt test för akillestendinopati. Vid akuta symtom förändras dock inte smärtan på samma sätt vid dorsalflexion.

Behandling

Viktigt när det gäller behandling är att först identifiera och eliminera riskfaktorer och tänkbara uppkomstmekanismer till besvären. Vid akillestendinopati är träning en mycket viktig, och effektiv, behandlingsmetod. Precis som vid många andra senbesvär är excentrisk träning effektivt.

Andra interventioner som i vissa fall ha positiv effekt på smärta är laserbehandling (LLLT) och jontofores. I vissa fall kan stretching för vadmuskulaturen och tejpning bidra med symtomlindring.

Alfredson utvecklade 1998 ett träningsprogram med 12 veckors upprepade, initialt smärtsamma, excentriska tåhävningar som var effektivt vid behandling av akillestendinopati. Både excentrisk och koncentrisk träning, såväl som ”heavy-slow resistance training” har dock rapporterats vara effektivt vid behandling av akillestendinopati i mittendelen av senan, och det går inte att säga att en metod är bättre än en annan. Det viktiga med träningen är att senan belastas.

Smärthanteringsmodellen

Under behandlingen kan något som kallas smärthanteringsmodellen följas enligt nedan steg.

1. Smärta får nå 5/10 under aktivitet/träning
2. Smärtan efter utförandet av aktivitet/träning tillåts nå 5/10
3. Smärta morgonen efter aktivitet/träning bör inte vara mer än 5/10
4. Smärta och stelhet ska inte tillåtas öka från vecka till vecka

Träningsupplägg – Exempel

Nedan följer ett exempel på träningsupplägg vid rehabilitering av en akillestendinopati för mittendelen av hälsenan. Detta är endast ett exempel och rehabiliteringen kan läggas upp på flera sätt än nedan.

Steg 1

Fokus på isometriska tåhävningar som kan genomföras både på ett eller två ben beroende på styrka och smärta. Håll den statiska positionen i upp till 45 sekunder och upprepa 4-5 gånger med 2 minuter vila mellan. Detta kan upprepas 2-4 gånger per dag. Om svår smärta förekommer kan tåhävningarna genomföras i sittande.

Steg 2

När smärtan minskat och patienten klarar av isometrisk träning med god teknik och ökad belastning kan detta steg inledas. Fokus på isotona tåhävningar (dvs. med en konstant vikt/belastning) med långsam koncentrisk och excentrisk fas med kroppsvikt eller ytterligare vikt. Det är viktigt att nå maximal plantarflexion utan kompenserande rörelser, såsom supination. Stegra belastningen långsamt och innan nästa steg inleds ska patienten klara en belastning på ett ben som motsvarar minst egna kroppsvikten. Övningarna ska genomföras minst 2 gånger i veckan. Andra övningar som involverar uthållighet, styrka, balans och koordination kan läggas in.

Steg 3

I denna fas belastas senan ännu mer och senan börjar tränas för att förbättra möjligheten att lagra energi. I denna fas kan man börja utnyttja stretch-shortening-cykeln genom exempelvis fjädrande tåhävningar. Fjädrande tåhävningar går ut på att du börjar uppe på tå och faller ned utan att hälarna nuddar golvet. Sedan fjädrar du upp tillbaka på tå. Tempot ökas successivt så att det känns som om du hoppar utan att tårna lämnar golvet. Håll knäna raka och genomför 20-100 repetitioner. Börja med två ben och stegra till ett ben.

Steg 4

I steg 4 implementeras mer aktivitetsspecifik träning och är en påbyggnad av steg 3. Övningar kan innefatta plyometriska övningar, hoppövningar, och träning för underben och ben i övrigt. Exempel på hoppövningar: upphopp, enbens-upphopp, jämfotahopp, utfallshopp, sidohopp, skridskohopp, boxhopp, ned- och upphopp, växelhopp, splithopp.

Återgång till idrott

För säker återgång till idrott/full aktivitet bör funktionen i den skadade hälsenan vara lika god som i den friska hälsenan. Patienten ska ha klarat av alla träningsövningar med successivt ökat motstånd. Ingen smärta ska finnas och patienten ska lita på sin egen förmåga och funktion. Vidare bör man träna och klara av idrottsspecifika moment för att se till att hälsenan tolererar den typen av belastning.

Prognos

Prognosen är vid korrekt behandlad akillestendinopati god på lång sikt. Man bör räkna med en rehabiliteringstid på ungefär 12 veckor för goda resultat. Kvarstående lindrig smärta kan förekomma hos vissa individer. Hos löpare har mediantiden till återhämtning visats vara 82 dagar. Hos elitfotbollsspelare är medelfrånvaron vid akillestendinopati 23 dagar, men där en högre återfallsfrekvens föreligger, framför allt hos de med mindre än 10 dagar skadefrånvaro.

Referenser

1. Brukner P, Clarsen B, Cook J, Cools A, Crossley K, Hutchinson M, et al. Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine. 5th ed. McGraw-Hill Education; 2017.
2. Doral MN, Karlsson J. Sports Injuries: Prevention, Diagnosis, Treatment and Rehabilitation. 2nd ed. Springer Berlin Heidelberg; 2015.
3. Martin RL, Chimenti R, Cuddeford T, Houck J, Matheson JW, McDonough CM, m.fl. Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2018. J Orthop Sport Phys Ther. 2018;48(5):A1–38.
4. Mascaró A, Cos MÀ, Morral A, Roig A, Purdam C, Cook J. Load management in tendinopathy: Clinical progression for Achilles and patellar tendinopathy. Apunt Med l’Esport. 2018;53(197):19–27.
5. Murphy MC, Travers MJ, Chivers P, Debenham JR, Docking SI, Rio EK, et al. Efficacy of heavy eccentric calf training for treating mid-portion Achilles tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. Br J Sport Med. 2019;0:1–9.
6. Silbernagel KG, Crossley KM. A Proposed Return-to-Sport Program for Patients With Midportion Achilles Tendinopathy: Rationale and Implementation. J Orthop Sport Phys Ther. 2015;45(11):876–86.