Bakre korsbandsskada

Skador på det bakre korsbandet (PCL) är mindre vanligt än skador på det främre korsbandet (ACL). De kan vara associerade med andra samtidiga skador, och en tidig korrekt diagnos är viktigt för fortsatta behandlingen och prognosen. PCL-skador uppstår ofta tillsammans med andra knäskador, däribland ACL-skada, MCL-skada och skador på det posterolaterala hörnet (PLC). PCL skadas sällan isolerat.

Anatomi och biomekanik

Det bakre korsbandet består av två delar, en större anterolateral (AL) del och en mindre posteromedial (PM) del. Dessa separeras främst i dess ursprung från femur och är svåra att urskilja i fästet på tibia. Tidigare har man trott att de två delarna agerar individuellt, där den anterolaterala delen är mer dominant i knäflexion och den posteromediala delen mer dominant i knäextension. Dock har biomekaniska undersökningar visat att de två delarna verkar agera mer tillsammans där ingen av delarna är dominanta vid en specifik knäledsvinkel.

Det bakre korsbandets primära funktion är att förhindra en bakåtglidning av tibia i förhållande till femur. Ligamentet verkar till viss del även begränsa rotationen i knäleden, framför allt vid en knäflexion mellan 90° och 120°. Det är därför viktigt att även undersökta rotationen i knäleden vid misstanke om PCL-skada. Beroende på knävinkel är draghållfastheten för PCL mellan 739 och 1627 N. Den anterolaterala delen är betydligt starkare än den posteromediala delen.

Skademekanism

Den vanligaste skademekanismen är direktvåld mot främre delen av tibia med knät i en flekterad position (”dashboard injury”). Detta kan till exempel uppstå vid underben-mot-underben kontakt i en närduell, att man faller på hyperflekterade knän eller vid en bilkrock där underbenen smäller in i bilens instrumentbräda (därav begreppet dashboard injury). PCL kan även skadas i samband med en hyperextension, till exempel vid landning efter ett hopp och knäleden viker sig bakåt. Även en kraftig valgus- eller varusrörelse av knät kan orsaka PCL-skada.

Symtom och undersökning

Symtomen vid PCL-skada är mindre uttalande än vid en ACL-skada. En patient med akut isolerad PCL-skada kan ha smärta posteriort i knät och smärta vid knästående. I ett subakut/senare skede kan patienten beskriva en vag främre knäsmärta, smärta vid deceleration och vid gång nedför trappor.

Vid undersökning föreligger minimal svullnad då PCL är en extrasynovial struktur. Det mest sensitiva testet för PCL-skada är bakre draglådetest, där en kraft appliceras mot proximala anteriora delen av tibia i posterior riktning. Vid test av ”Posterior sag” eller omvänd Lachmans test kan smärta och laxitet föreligga. Andra kliniska tecken på PCL-skada kan vara ökad extension i knäleden samt ökad utåtrotation av underbenet jämfört med det friska benet.

PCL-skador graderas I, II eller III beroende på positionen av den tibiala platån i förhållande till mediala femurkondylen vid 90° knäflexion. Normalt ligger tibia ungefär 1 cm anteriort om femurkondylen i dess viloposition.

• Grad I-skada: Tibia ligger anteriort om femurkondylen men med 0-5 mm laxitet posteriort.
• Grad II-skada: Tibia ligger i linje med femurkondylen, 5-10 mm laxitet posteriort.
• Grad III-skada: Tibia ligger ej längre i linje med femurkondylen utan kan tryckas längre posteriort, > 10 mm laxitet i posterior riktning.

Magnetkameraundersökning är en känslig metod för att upptäcka PCL-skador.

Behandling

Behandling av PCL-skador kan ske både utan och med operation. Grad I, II och de flesta III-skador kan behandlas icke-operativt med ett omfattande rehabiliteringsprogram. Behandling av svårare grad III-skador bör även ske med operation och ortos i extension 4-8 veckor, och träning kan sedan inledas i en rörlig ortos.

För isolerade PCL-skador sker behandling oftast icke-operativt på grund av god läkförmåga, men vid svåra akuta multiligament-knäskador utöver PCL-skada kan operation vara att föredra.

Operation är nödvändig vid akuta och kroniska grad III-skador där smärta och instabilitet föreligger trots utförd icke-operativ behandling, samt där PCL-skada är en del av flera ligamentskador. Operation sker genom korsbandsrekonstruktion med patellarsena eller hamstringssena.

Rehabiliteringsfaser

En rehabilitering efter PCL-skada kan delas in i fyra faser (baserat på Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine). Rehabiliteringen bör vara baserad på olika kriterier och inte tid, dvs. patienten bör nå vissa kriterier innan nästa fas inleds.

I den första fasen är målet att gå från delvis viktbäring till full viktbäring, få bort svullnad, 0-100° ROM, 4+/5 i quadricepsstyrka och 5/5 i hamstringsstyrka. I denna fas kan behandling innefatta kyla, immobilisering, elektroterapi, kompression, manuell terapi, lättare rörlighetsträning, quadricepsaktivering, bilateral tåhävning, höftabduktion/-extension och lättare hamstringsträning.

I fas 2 är målet att nå full rörlighet samt fortsatt 4+/5 i quadricepsstyrka och 5/5 i hamstringsstyrka. Behandling kan ske som i fas 1 men med mer progredierande övningar. Rörligheten kan tränas i större omfång och med mer fokus på styrka/balans. Exempel på övningar att utföra är grunda knäböj/utfall, benpress, step-up och varianter på höftlyft. Gång och lättare cykling kan genomföras.

I tredje fasen bör full rörlighet nås tillsammans med full styrka och kraft, patienten bör börja jogga och med lägre intensitet återgå till idrottsspecifika övningar. Manuella behandlingar kan utföras och träningen bör stegras med svårare övningar, fler repetitioner och tillägg med vikter. Hopp/landningsövningar kan utföras, inledningsvis på lättare nivå. Idrottsrelaterade övningar som kan utföras är exempelvis jogging/löpning på rak linje, i sidled, baklänges, sprinter, riktningsförändringar och hopp. Cykling och simning kan utföras för att behålla konditionen.

I fas 4 är målet att återgå till idrotten och involverar idrottsspecifika övningar som ställer höga krav på knäfunktion. Återgången bör ske kontrollerat och progressivt, t.ex. genom att först vara med på träning men i begränsad form, sedan träning som vanligt, sedan matchspel på träning följt av tävlingsmatcher.

Prognos

För patienter med isolerad PCL-skada är prognosen god. Trots viss kvarstående laxitet efter rehabilitering kan många återgå till samma idrott på samma eller högre nivå som tidigare. Efter operation är rehabiliteringstiden längre än utan operation och kan vara i upp till 12 månader. Korttidsresultaten efter operation är goda, men långtidsresultaten är okända. För en mindre, isolerad PCL-skada utan operation kan rehabiliteringstiden vara under 3 månader, men längre tid vid svårare skada och vid kombination med andra ligamentskador.

Referenser

Ahmad CS, Cohen ZA, Levine WN, Gardner TR, Ateshian GA, Mow VC. Codominance of the individual posterior cruciate ligament bundles. An analysis of bundle lengths and orientation. Am J Sports Med. 2003;31(2):221–5.

Brukner P, Clarsen B, Cook J, Cools A, Crossley K, Hutchinson M, m.fl. Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine. 5:e uppl. McGraw-Hill Education; 2017.

Thommé, R., Swärd, L., & Karlsson, J. (2011). Nya motions- och idrottsskador och deras rehabilitering (1:a uppl.). SISU Idrottsböcker.

Volpi P. Football Traumatology: New Trends. 2:a uppl. Volpi P, redaktör. Springer International Publishing; 2015.