Främre knäsmärta (PFSS)

Främre knäsmärta (patellofemoralt smärtsyndrom (PFSS), chondromalacia patellae) är en paraplyterm för smärta i patellaområdet vid avsaknad av annan patologi. PFSS kan ha olika orsaksmekanismer för olika individer vilket gör det viktigt att identifiera potentiella faktorer som bidragit till skada. Vanligt är att unga personer drabbas, något vanligare bland flickor. Det finns flera strukturer som kan överbelastas och orsaka smärta, bland annat muskelfästen, ligament, retinakel, infrapatellara fettkudden och bursor. 

Orsak

Det finns många tänkbara faktorer som kan bidra till uppkomsten av PFSS och det är viktigt att identifiera den faktiska orsaken till smärtan. Den vanligaste orsaken till smärta är en överbelastning av patellofemoralleden.

Malalignment, eller felställningar, är en faktor som har föreslagits vara viktig vid uppkomst av PFSS. Något man bör komma ihåg är dock att det dels finns olika typer av felställningar, dels att det finns en stor variation i vad som är normalt. Det finns individer med felställningar som inte har några problem, medan det även finns individer utan felställningar som har problem.

Skeletal anatomi och muskelbalans har en påverkan på patellas rörelse och funktion. En genu valgum (kobenthet) kan vara kopplad till PFSS och denna kan dels yttra sig som en statisk felställning, men även som en dynamisk/funktionell felställning som förstärks vid belastning (ex. vid enbens knäböj). En dynamisk valgusfelställning kan bero på svaghet i höftabduktorer/-utåtrotatorer, stramhet i iliotibiala bandet, ökad Q-vinkel, onormal muskelaktivering mellan vastus medialis/lateralis och subtalar pronation (med kompensatorisk tibial och femoral inåtrotation).

En muskelobalans med en starkare vastus lateralis i förhållande till vastus medialis kan tänkas bidra till en lateralisering av patella, med ökad belastning på närliggande strukturer som följd.

En muskelsvaghet i hamstrings och quadriceps; muskelstramhet i gastrocnemius, hamstrings och quadriceps; samt patellar kompression eller lutning har även föreslagits kunna vara en bidragande faktor.

Vidare har yttre faktorer stor betydelse vid uppkomsten av PFSS, ofta i kombination med de inre faktorerna ovan. De yttre faktorerna kan innefatta en överbelastning i form av ökad träningsmängd/volym/intensitet, förändrat underlag vid ex. löpning, nya skor, eller ny träningsform. Belastningen på patellofemorala strukturer ökar vid ökad flexionsvinkel i knäleden.

Undersökning

Vid PFSS är smärtan ofta lokaliserad framtill på knät och är ofta diffus och svår att lokalisera. Smärtan kan refereras medialt eller lateralt till patellara retinaklet, och kan även upplevas nedanför eller bakom patella. Smärtan förvärras vid trappgång, framför allt nedför. Vid full flexion i knäleden ökar ofta smärtan.

Oftast är smärtan värst under eller efter belastning som bidrar till en överbelastning, som aktiviter involverande hopp, löpning eller kraftig quadricepsaktivering. En känsla av instabilitet kan upplevas som följd av en inhibering av quadriceps på grund av smärta.

Vid undersökning är palpationsömhet över laterala och mediala retinaklet vanligt. Kompressionstest av patella ökar vanligtvis smärtan, framför allt då det utförs under aktivitet som vid en enbens knäböj. En ökad Q-vinkel, patellar lutning, patellar överrörlighet, patella alta och övrig felställning (ex. genu valgum) bör noteras. Krepitationer kan förekomma men behöver inte vara ett tecken för PFSS.

Vidare bör fötterna undersökas för att se om en pronation förekommer, vilket kan orsaka en kompensatorisk inåtrotation i höften. Muskelstramhet/-svaghet bör undersökas i lårets och höftens muskulatur.

Det är mycket viktigt att identifiera möjliga faktorer som bidragit till skadan/överbelastningen. En smärta som kommit efter en förändring av aktivitet/träning indikerar en överbelastning.

Behandling

Konservativ behandling är alltid första steget. Initialt i det korta skedet är det viktigt med vila/minskad aktivitet för att minska belastningen på patellofemorala strukturer och främja återhämtning. Smärtlindring med NSAID kan användas initialt, även kyla kan användas för smärtlindring.

Träning för flexibilitet och töjning av stram muskulatur bör ingå i ett träningsprogram. Töjning kan inledas tidigt och bör behållas under hela rehabiliteringen, med syfte att öka rörlighet i eventuella strama strukturer.

Töjning av följande strukturer kan vara av vikt:

När smärta minskat kan styrketräning inledas med fokus på att stärka muskulatur i lår och höft, primärt quadriceps samt höftabduktorer/-utåtrotatorer, men även höftextensorer, höftflexorer, rygg och mage kan vara nödvändiga att stärka. Man bör kombinera övningar i sluten och öppen kedja.

Följande muskler kan vara viktigt att stärka:

Andra behandlingsmetoder som tejpning, värmeskydd, användning av stabiliserande ortos och manuell terapi kan i vissa fall vara av ytterligare nytta.

Smärthanteringsmodell:

  • Smärta 0-3/10 är acceptabelt under träning
  • Smärta 4-5/10 under och efter träning är OK, men bör inom kort återgå till vad det var innan träning.
  • Smärta 6-10/10 bör undvikas.

Återgång till idrott bör ske successivt och långsamt för att undvika återuppkomst av smärta.

Referenser

Brukner, P., Clarsen, B., Cook, J., Cools, A., Crossley, K., Hutchinson, M., … Khan, K. (2017). Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine (5:e uppl.). McGraw-Hill Education.

Rogan S, Haehni M, Luijckx E, Dealer J, Reuteler S, Taeymans J. Effects of Hip Abductor Muscles Exercises on Pain and Function in Patients With Patellofemoral Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Strength Cond Res. 2018;00(00):1–14.

Thommé, R., Swärd, L., & Karlsson, J. (2011). Nya Motions- och idrottsskador och deras rehabilitering (1:a uppl.). SISU Idrottsböcker.

Volpi, P. (2015). Football Traumatology: New Trends. (P. Volpi, Red.) (2:a uppl.). Springer International Publishing.

 

Publicerad: 2017-03-11
Senast uppdaterad: 2023-10-28