Muskelbristningar är vanligt vid idrottande, och hamstrings är kanske det vanligaste området som drabbas. Av de tre muskler som ingår i hamstrings är biceps femoris den muskeln som oftast drabbas (83%), följt av semimembranosus (12%) och semitendinosus (5%). Det finns två olika typer av skademekanismer till muskelbristningar i hamstrings. En av de vanligaste orsakerna till skada är en tidigare muskelbristning i hamstrings, vilket innebär att en bra och väl genomförd rehabilitering är av högsta vikt.
Två typer av muskelbristningar
Det finns alltså minst två typer av akuta muskelbristningar som skiljer sig i skademekanismen.
Typ 1-muskelbristning – ”Sprinting type”
Den vanligare typ 1-bristningen uppstår vid snabb hastighet (t.ex. sprinter) och drabbar oftast det långa huvudet av biceps femoris i den proximala muskel-senövergången. Denna typ orsakar generellt sätt en mer akut funktionsnedsättning, men kräver en kortare rehabiliteringstid jämfört med typ 2-bristningen.
Studier har visat att hamstrings är som mest utsatt i slutdelen av svingfasen vid löpning, då hamstrings måste arbeta under kraftig excentrisk aktivering för att bromsa benets hastighet och kontrollera benet inför fotisättningen. Patienter med en typ 1-bristning upplever ofta en mycket plötslig smärta i hamstrings. Vid undersökning förekommer ofta palpationssmärta över muskel-senövergången proximalt i biceps femoris samt smärta vid kontraktion och töjning av hamstrings.
Typ 2-muskelbristning – ”Stretching type”
Typ 2-bristningar uppstår då muskeln töjs mer än den tolererar, till exempel vid kraftig höftflexion i kombination med maximal knäextension. Detta kan ske vid flera situationer som vid en tackling, i en framåtsplit eller vid en hög spark. Ofta drabbas balettdansöser och gymnaster, men även till exempel fotbollsspelare kan drabbas. Muskelbristningen uppstår ofta vid långsam hastighet, i närheten av tuber ischiadicum och drabbar oftast den proximala, fria senan av m. semimembranosus. Denna typ av muskelbristning har ofta en mindre akut/dramatisk funktionsnedsättning jämfört med typ 1-bristningen, men rehabiliteringen tar ofta längre tid.
Orsak och riskfaktorer
Orsaken till muskelbristning i hamstrings kan skilja sig mellan de olika typerna, och utöver skademekanismerna beskrivna ovan finns vissa andra orsaker och riskfaktorer som kan tänkas spela roll.
En av de absolut viktigaste riskfaktorerna är tidigare muskelbristning i hamstrings. Även tidigare skada i till exempel ljumske, knä eller vader kan innebära ökad risk. Flera studier har kollat på ålder som riskfaktor och sett att individer med högre ålder möjligtvis har ökad risk för muskelbristning. Muskelobalans mellan hamstrings och quadriceps har också föreslagits vara en riskfaktor (H/Q-ratio). Muskeltrötthet/fatigue (t.ex. vid slutet av en fotbollsmatch) är en yttre faktor som kan tänkas bidra till skadan. Fotbollsspelare drabbas ofta av skadan mot slutet på första eller andra halvlek, vilket kan tänkas indikera att tröttheten spelar roll i uppkomsten. Nedsatt excentrisk muskelstyrka i hamstrings är också en faktor som kan vara relaterad till ökad risk för skada.
Undersökning och symtom
En muskelbristning kan vara olika allvarlig beroende på om endast enstaka muskelfibrer brustit (partiell ruptur) eller om det är en total ruptur där hela muskeln gått av. En total ruptur kan kräva operation med lång rehabilitering som följd. Vid en mindre muskelbristning kan symtomen försvinna efter någon eller några veckor.
I samband med en muskelbristning uppstår en blödning, vilken kan vara intramuskulär eller intermuskulär. En intramuskulär blödning sker inuti muskelbuken och skadan tar då relativt lång tid att läka, medan en intermuskulär blödning uppstår runt muskelbukarna och ofta läker snabbare. En blodutgjutning (blåmärke) kan uppstå, ju större blödning desto allvarligare skada.
Utöver blödningen uppstår ofta en intensiv smärta samt svullnad. Ett ”knäppljud” kan höras vid skadetillfället, vilket är vanligare vid en bristning i den proximala senan.
Vid undersökning är typiska fynd smärta vid passiv/aktiv muskeltöjning, smärta vid muskelkontraktion samt palpationssmärta. Vid en stor muskelbristning kan man känna ett ”glapp” i muskeln och muskelfunktionen kan också upphöra helt.
Några tester som kan utföras vid klinisk undersökning är bland annat följande:
- Active Knee Extension Test (AKET). Mät det gradtal i knäextension som smärta uppkommer.
- Straight leg raise (SLR) aktivt eller passivt. Mät det gradtal i höftflexion som smärta uppkommer.
- Palpation och mäta hur stort område som är smärtsamt samt avstånd från tuber ischiadicum.
- Muskelstyrka med handhållen dynamometer.
Behandling
Det akuta omhändertagandet är viktigt och innefattar POLICE (Protection, Optimal Loading, Ice, Compression och Elevation). Detta bör inledas så snart som möjligt för att minska symtom och sekundära komplikationer. Det är omdiskuterat huruvida kyla/is har någon effekt utöver smärtlindring. Kompression är kanske det viktigaste för att minska svullnad och utförs genom att linda en elastisk kompressionsbinda hårt runt låret. Inflammationshämmande medicin rekommenderas inte i det akuta skedet.
Vidare är muskelaktivering viktigt i ett tidigt skede, om möjligt redan dagen efter skada (beroende på svårighetsgrad och smärta). Muskelkontraktioner stimulerar skapande av nya blodkärl och tros bidra till snabbare läkning. Ett annat syfte med muskelaktivering är att undvika neuromuskulär inhibition runt det skadade området. Muskelaktivering kan ske 3-4 gånger om dagen genom till exempel isometriska muskelkontraktioner av hamstrings.
Det är även viktigt att i den mån möjligt träna muskulaturen runt om baksida lår, som framsida lår, vader, ljumskar och gluteusmuskulatur.
När det akuta skedet är förbi bör strukturerad rehabilitering inledas. Rehabiliteringen kan generellt delas in i tre faser med specifika krav för att komma in i nästa fas.
- Fas 1. Börja med aktiv rehabilitering samt jogging. För att inleda denna fas bör gången vara smärtfri och isometrisk kontraktion kan genomföras med adekvat kraft och utan smärta.
- Fas 2. Återgång till full träning. För att inleda denna fas bör alla symtom vara borta vid maximal muskelkontraktion, palpationsömheten är samma mellan skadad och frisk sida, full och smärtfritt ROM har nåtts och ett lyckat genomförande av ett strukturerat rehabiliteringsprogram har skett.
- Fas 3. Återgång till idrott/matchspel. Lyckat genomförande av minst en veckas full träning, normal muskelfunktion i hamstrings mellan sidorna samt inga psykologiska varningstecken (t.ex. oro/rädsla att skada sig igen)
Ett rehabiliteringsprogram bör innehålla flera delar, som rörlighetsträning, styrketräning, balansträning och koordinationsträning.
Styrketräning är en mycket viktig del vid rehabilitering och förebyggande av ny skada. Styrketräningen bör varieras så att olika typer av styrketräning genomförs (excentrisk, koncentrisk, isometrisk) samt att den sker i olika hastigheter samt i olika positioner där både knäled och höftled kopplas in. Excentrisk styrketräning är enligt många en mycket viktig del, eftersom muskelbristningarna ofta sker vid just excentrisk muskelaktivering. Excentrisk styrketräning kan utföras med övningar som Nordic Hamstring, dykaren eller excentrisk lårcurl med slides. En god muskelstyrka i ledernas ytterlägen bör nås. Styrketräning bör ske för primärt hamstrings, gluteus- och adduktormuskulatur, men styrketräning för quadriceps, vader och bål är också viktigt.
Balans/koordination/proprioceptionsträning är en viktig del vid rehabilitering och för att förebygga ny muskelbristning. Detta kan innefatta övningar som hopp i olika riktningar samt stående på ostadigt underlag. I slutskedet av rehabiliteringen bör idrottsspecifika övningar inkluderas för att utmana patienten.
Rörlighetsträning för hamstrings kan vara nödvändigt men även töjning av andra strukturer, såsom höftflexorer.
En rehabilitering bör styras av olika kriterier snarare än tiden från skadetillfället. Inför återgång till idrott bör funktionen testar genom olika tester där följande är några förslag som ofta används kliniskt:
- Upprepade upphöjda enbens höftlyft, bör klara fler än 25 repetitioner och med mindre än 10% sidoskillnad.
- Askling H-test.
- Olika hopptester (t.ex. enbenslängdhopp eller trestegshopp).
- AKET och SLR, bör vara smärtfritt och liksidigt.
- Om möjligt bör även muskelstyrkan i hamstrings mätas med dynamometer.
- Idrottsspecifika tester för en idrottare som ska återgå till en idrott (t.ex. T-test, Illinois Agility Test, sprinttest).
Prognos
Prognosen är god. Mindre muskelbristningar tar ungefär 2-3 veckor innan återgång till idrott kan ske. Större muskelbristningar kan ta betydligt längre tid. För muskelbristningar av stretch-typ kan tiden för återgång till idrott ta längre tid. Risken för ny skada är dock hög och det är viktigt att fortsätta med förebyggande träning.
Referenser
Askling CM, Tengvar M, Thorstensson A. Acute hamstring injuries in Swedish elite football: a prospective randomised controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocols. Br J Sports Med. 2013;47(15):986–91.
Brukner P, Clarsen B, Cook J, Cools A, Crossley K, Hutchinson M, et al. Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine. 5th ed. McGraw-Hill Education; 2017.
Doral MN, Karlsson J. Sports Injuries: Prevention, Diagnosis, Treatment and Rehabilitation. 2nd ed. Springer Berlin Heidelberg; 2015.
Engebretsen AH, Myklebust G, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Intrinsic Risk Factors for Hamstring Injuries Among Male Soccer Players: A Prospective Cohort Study. Am J Sports Med. 2010;38(6):1147–53.
Freckleton G, Pizzari T. Risk factors for hamstring muscle strain injury in sport: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2013;47:351–8.
Hickey JT, Timmins RG, Maniar N, Williams MD, Opar DA. Criteria for Progressing Rehabilitation and Determining Return-to-Play Clearance Following Hamstring Strain Injury: A Systematic Review. Sport Med. 2017;47(7):1375–87.
Van Der Horst N, Backx FJG, Goedhart EA, Huisstede BMA. Return to play after hamstring injuries in football (soccer): A worldwide Delphi procedure regarding definition, medical criteria and decision-making. Br J Sports Med. 2017;51(22):1583–91.
Senast uppdaterad: 2024-09-28