Parkinsons sjukdom

Parkinsons sjukdom (PS) är i grunden en neurologisk degenerativ sjukdom som karakteriseras av förlust av dopaminerga neuron i substantia nigra. Detta leder till att dopamin i mindre grad frisätts till striatum i de basala ganglierna, med symtomuppkomst som följd. Förutom dopaminförlusten verkar det även ske neuronförlust i andra områden i hjärnan, som locus coeruleus, nucleus basalis, amygdala, nucleus tegmentalis pedunculopontinus, rafekärnor och hypotalamus, vilket också kan förklara vissa symtom. Varför vissa individer utvecklar PS är inte helt klarlagt, men man har sett att faktorer som miljö, livsstil och genetik kan ha en påverkan.

Det finns flera olika typer av Parkinsons sjukdom, och här beskrivs idiopatisk Parkinsons sjukdom. Andra typer benämns ofta atypisk parkinsonism och innefattar multipel systematrofi (MSA), progressiv supranukleär paralys (PSP) och kortikobasal degeneration (CBD). Lewy-body demens (LBD) är ytterligare en typ. Dessa kan skilja sig mot den idiopatiska PS.

Epidemiologi

I Sverige är prevalensen omkring 15000 personer. Prevalensen är relaterad till åldern, där den vanligaste debutåldern är omkring 60 år. Incidensen är ungefär 1500 personer/år. I pensionärsgruppen är ca. 1% drabbade. Det förekommer debut redan före 30 års ålder, men är ovanligt. I takt med den allt äldre befolkningen tror man att antalet parkinsondrabbade kommer öka.

Orsak och riskfaktorer

Orsaken till idiopatisk Parkinsons sjukdom är ännu okänd. Troligtvis spelar flera faktorer roll, som genetiska, miljömässiga och livsstilsfaktorer. Det finns vissa genmutationer som kan kopplas till familjär PS med tidig debut, som parkin och dardarin. Även proteiner alfa-synuklein anses ha en betydelse vid PS. Genmutationer och ärftliga faktorer förklarar dock inte majoriteten av fallen, utan framför allt de med debut före 50 års ålder.

I epidemiologiska studier har man sett ett antal troliga miljömässiga riskfaktorer. Faktorer som tros öka risken för PS är bland annat tidigare huvudskada, boende på landsbygd, användning av beta-blockerare, jordbruksliv och drickande av brunnsvatten. Faktorer som tros minska risken för PS är bland annat rökning, kaffe-/tedrickande, NSAID-användning och alkoholintag.

Det är lätt att tro att rökning skulle ha en skyddande effekt för PS, men det finns även studier som snarare visat att de som drabbas av PS har lätt för att sluta röka och att det är det som gör att frekvensen av rökare är låg bland parkinsondrabbade. Rökning behöver alltså inte ha en skyddande effekt.

Patofysiologi

Den huvudsakliga patologiska mekanismen vid PS är förlust av dopaminerga neuron i substantia nigra pars compacta. Det är framför allt den ventrolaterala delen som drabbas, vilken innehåller neuron som skickar signaler till dorsala putamen i striatum. Dopaminerg neuronförlust i detta område är troligtvis det som orsakar hypokinesi och rigiditet, och när motoriska symtom uppkommer är ungefär 50% av de dopaminerga neuronen förlorade. Som sagt verkar det även ske neuronförlust i andra områden i hjärnan, som i locus coeruleus, nucleus basalis, amygdala, nucleus tegmentalis pedunculopontinus, rafekärnor och hypotalamus.

Vid Parkinsons sjukdom ses även Lewy-kroppar vilket består av proteinet alfa-synuclein. Detta protein finns normalt i kroppen men blir vid PS felveckat och klumpar ihop sig till Lewy-kroppar. Lewy-kropparna  finns inledningsvis i perifera nervsystemet och ryggmärgen men sprider sig i ett senare skede till centrala nervsystemet och hjärnan. Denna progress tros ske i olika steg, vilket Braak m.fl. gjort en modell för.

  • Steg 1 – Perifera nervsystemet, luktbulben och hjärnstammen. Symtom som luktnedsättning, depression, obstipation och sömnstörning.
  • Steg 2Pons och grå substans i ryggmärgen. Symtom i steg 1: luktnedsättning, depression, obstipation och sömnstörning.
  • Steg 3Pons, mitthjärnan, basala framhjärnan och limbiska systemet. Motoriska symtom uppkommer som stelhet, hypokinesi och tremor. Milda kognitionsnedsättningar kan uppkomma.
  • Steg 4 – Limbiska systemet, talamus och temporala cortex. Symtom som i steg 3: stelhet, hypokinesi, tremor och kognitionsnedsättning.
  • Steg 5 och 6 – Större områden av kortex (insula, associationsområden, primära kortikala områden). Progress i motoriska symtom, kognitiv svikt och demens.

Bansystemen vid Parkinsons sjukdom

Patofysiologin vid PS karakteriseras av en störning i basala gangliernas bansystem.

  • Striatum innehåller främst inhiberande neuron.
  • GPi och GPe innehåller främst inhiberande neuron.
  • Talamus innehåller främst exciterande neuron.
  • Kortex innehåller främst exciterande neuron.
  • Substantia nigra innehåller både inhiberande (D2) och exciterande (D1) neuron.
  • Nucleus subtalamicus innehåller främst exciterande neuron.

Vid PS sker en degeneration av dopaminerga celler. Detta leder till en minskad D1- och D2-aktivering. En minskad D1-aktivering leder till att striatums inhibering av GPi minskar. Minskad D2-aktivering ökar inhiberingen av GPe. En ökad inhibering av GPe minskar inhiberingen av nucleus subtalamicus. Nucleus subtalamius kommer då stimulera GPi ytterligare och öka inhibitionen av talamus. Detta leder till en minskad stimulering av kortex. Detta anses vara huvudorsaken till symtom som hypokinesi.

Symtom

Det finns en rad symtom som kan uppkomma vid idiopatisk PS, ffa. kännetecknas PS av tre symtom bestående av tremor, hypokinesi och rigiditet.

Tremor

Tremorn som uppkommer vid PS är en långsam (4-8 Hz) vilotremor som minskar eller försvinner vid en viljemässig rörelse av extremiteten och ökar vid oro och affekt. Vilotremorn debuterar hos ca. 70% av drabbade ensidigt i ena handen och blir senare mer uttalande och kan omfatta hela armar och ben, även bilateralt.

Hypokinesi/bradykinesi – rörelsefattigdom

Hypokinesi beskrivs ofta som en tröghetskänsla där ffa. finmotoriska uppgifter och alternerande rörelser är problematiska, som att skriva, vispa, borsta tänderna och skruva i en glödlampa. Även mimiken kan påverkas (hypomimi) och rösten kan bli entonig. Spontana medrörelser vid gång reduceras, där armpendeln uteblir. Att gången låser sig vid start (sk. ”freezing”) samt att riktningsändringar och vändningar går trögt är vanligt.

Rigiditet

Rigiditeten innebär att ett ökat rörelsemotstånd föreligger i båda riktningarna vid passiva rörelser i en led. Rigiditeten är opåverkad av hastigheten i rörelsen (skillnad mot vid spasticitet). Vid långsam passiv rörelse kan man ibland känna kugghjulsfenomen.

Andra motoriska symtom

Vid PS förekommer med tiden en semiflexionstendens med förändrad kroppshållning som karakteriseras av en kyfosering i rygg och flexion i höfter. Detta leder till att patientens tyngdpunkt förskjuts framåt vilket kan leda till fall. Vid PS är även kroppens jämviktskontroll drabbad vilket gör det svårt att parera rörelser vid t.ex. en knuff.

Icke-motoriska symtom

Icke-motoriska symtom förekommer också vid PS och är vanligare vid debut och innan motoriska symtom uppstår. Patienter med PS kan få demens och vid en hög ålder med utveckling av PS är ofta demensutvecklingen snabb. Depression och ångest är vanligt vid PS. Dysautonomi kan förekomma vid PS och kan yttra sig som blodtryckrubbning, blåsrubbning och impotens. Patienter med PS kan även få hyposmi (nedsatt luktsinne) eller anosmi (total oförmåga att känna lukter). Vidare kan PS-patienter få sömnsvårigheter (ffa. störd REM-sömn) och trötthet/fatigue.

Referenser

Dauer, W., & Przedborski, S. (2003). Parkinson’s disease: mechanisms and models. Neuron, 39(6), 889–909.

Fagius, J., & Nyholm, D. (2012). Neurologi (5:e uppl.). Stockholm: Liber.

Kalia, L. V., & Lang, A. E. (2015). Parkinson’s disease. The Lancet, 386(9996), 896–912.

Noyce, A. J., Bestwick, J. P., Silveira-Moriyama, L., Hawkes, C. H., Giovannoni, G., Lees, A. J., & Schrag, A. (2012). Meta-analysis of early nonmotor features and risk factors for Parkinson disease. Annals of Neurology, 72(6), 893–901.

Polito, L., Greco, A., & Seripa, D. (2016). Genetic Profile, Environmental Exposure, and Their Interaction in Parkinson’s Disease. Parkinson’s Disease, 2016.

 

 

Publicerad: 2017-01-15
Uppdaterad: 2017-01-15