Multipel skleros (MS)

Multipel skleros (MS) är en kronisk inflammatorisk demyeliniserande sjukdom som drabbar det centrala nervsystemet, dvs. hjärnan och ryggmärgen. Vid MS uppstår fokala inflammationer vilka leder till skada på myelin och axon. Initialt är inflammationen övergående och en remyelinisering kan ske, vilket med tiden fungerar allt sämre. Det är oftast en skovvis sjukdom vilket innebär att den karakteriseras av perioder av neurologisk dysfunktion (skov, exacerbation) följt av återhämtning (remission). Allt eftersom sjukdomen progredierar blir de patologiska mekanismerna mer framträdande och utbreda. Orsaken till MS är till viss del oklar, men man vet att genetiska- och miljömässiga faktorer har en betydelse. Vilka symtom som uppträder beror till stor del på var skadan uppstår och kan variera väldigt mycket mellan individer.

Epidemiologi

MS drabbar huvudsakligen unga och medelålders personer. Kvinnor drabbas mer än dubbelt så ofta som män (förhållande 2.35:1). Sjukdomen debuterar ofta i 20-40-årsåldern, med ett incidensmaximum i 30-årsåldern. Det förekommer dock både tidigare och senare debut. Ungefär 18000 personer har MS i Sverige, med en prevalens på ungefär 189/100 000 invånare.

Man har sett att prevalensen varierar stort sett över jordklotet. Det verkar som att ju längre avståndet är från ekvatorn, desto större är prevalensen. Detta innebär att de nordiska länderna är bland de länder med högst prevalens. I delar av Afrika saknas MS nästan helt. Detta tros ha en koppling till solljusexponering och halten D-vitamin i kroppen, vilken ökar av solljusexponering och anses ha en antiinflammatorisk effekt.

Patofysiologi

Multipel skleros är som sagt en sjukdom som involverar hela CNS, där vissa områden oftare drabbas: periventrikulär vit- och grå substans, hjärnstam, corpus callosum, halsryggmärgen och synnerverna. I princip kan dock alla delar av CNS drabbas. Karakteristiskt för MS är sklerotiskt plack (sk. MS-plack), vilka ses i slutskedet av processen som involverar inflammation, demyelinisering, remyelinisering, oligodendrocytbrist, glios samt neuron- och axondegeneration. Lesionernas storlek varierar stort och kan vara allt från mindre än en millimeter till flera centimeter. Neurondegenerationen leder till hjärnatrofi, vilket sker redan under sjukdomens första år och ökar med tiden.

Sjukdomsprocessen vid MS tror man startar i och med att blod-hjärnbarriären är defekt. Detta leder till att autoreaktiva T-celler (T-lymfocyter) kommer förbi blod-hjärnbarriären. Autoreaktiva T-celler är immunceller som undkommit den negativa selektionen. Regulatoriska celler i hjärnan klarar inte av att ta hand om de autoreaktiva lymfocyterna vilket leder till en immunrespons med uppkomst av MS-plack som följd. Inflammatoriska celler tar sig in i hjärnan och orsakar en inflammation, cytokiner rekryteras, makrofager visar tecken på myelinfagocytos och B-celler bildar antikroppar mot myelin. Oligodendrocyter finns normalt i hjärnan för att bilda myelin, dessa blir dock färre till antalet och får sämre funktion vilket gör att myelin inte kan återbyggas i den takt det bryts ned. Det är dock inte bara myelin som bryts ned, i samband med myelinskadan ses t.ex. också ett stort antal avklippta axon. Alla dessa mekanismer bidrar till de patologiska förändringarna i hjärnan vid MS.

Myelin omger nervtrådar och möjliggör en snabb impulsföring. När myelinet bryts ned sker alltså överföringen av nervimpulser långsammare och sämre. MS-placken försämrar ledningsförmågan ytterligare. Den störda signalöverföringen är det som till stor del orsakar symtomen vid MS. En uttalad demyelinisering kan leda till konduktionsblockad, medan en lättare demyelinisering medför nedsatt förmåga att överföra snabba impulsfrekvenser, men behöver inte orsaka tydliga kliniska symtom. Remyeliniseringen som sker kan vara mer eller mindre fullständig, och funktionen i remyeliniserade nervfibrer är ofta nedsatt, bl.a. genom känslighet för temperaturstegring.

I senare, kroniskt progressiva stadier av MS minskar inslagen av fokal inflammation. Istället blir täcken på atrofi tydligare och en mer omfattande kortikal demyelinisering sker som kan innefatta större delen av hjärnbarken. Det irreversibla funktionshinder som kan uppstå vid MS beror troligen främst på neuronförlust, och inte endast fokal demyelinisering eller skada på axon. Även om båda troligen spelar roll.

Inflammation och autoimmunitet vid MS

Inflammatoriska mekanismer anses ha allra störst betydelse vid MS där de flesta kända riskgener för MS är viktiga för immunsystemets funktion. Flera tecken tyder på att MS är en autoimmun sjukdom, som anhopningen av celler där det uttrycks en rad viktiga cellytmolekyer vilket talar för aktivering av det specifika immunsystemet. Dessutom har man sett en kaskad av signalämnen som olika cytokiner, kemokiner och dess receptorer.

Vid MS kan man i likvor och perifert blod se ett ökat antal T-lymfocyter med specificitet för myelinantigener. Dessa T-celler är framför allt T-hjälparceller som främjar cellmedierad immunitet och producerar bl.a. gammainterferon. Även regulatoriska T-celler och Th17-celler förekommer i förändrat antal.

B-celler och antikroppar med specificitet för myelin förekommer i ökad grad. I MS-placket misstänks antikroppar bidra till vävnadsskadan genom att bindas till myelinantigener, vilket tros orsaka komplementaktivering eller aktivering av makrofager.

Orsak och riskfaktorer

Orsaken till varför vissa får MS är fortfarande till viss del okända, men man vet att genetiska- och miljömässiga faktorer har betydelse. Den dominerande teorin kring orsaker är att en ärftlig disposition föreligger och att detta tillsammans med miljöfaktorer under ogynnsamma förhållanden startar den immunologiska reaktionen.

Genetik

Det finns ett ärftligt orsakssamband där ungefär en femtedel (20%) av de med MS har en eller flera släktingar med MS. Risken för MS ökar med ökat släktskap där den högsta risken är för enäggstvillingar. Det finns också ett antal gener som verkar öka risken att drabbas av MS, men detta förklarar endast en liten del av den genetiska risken.

Miljöfaktorer

Det finns huvudsakligen tre miljöfaktorer som kan sägas spela roll för uppkomsten av MS:

• Solljusexponering
• Rökning
• Epstein-Barr-virus

Studier har som sagt visat att MS är mindre vanligt i närheten av ekvatorn, vilket tros bero på en livsstil som medför större vistelse i solen. Detta skulle kunna bero på vitamin D, som alltså bildas i huden vid kontakt med solljus och som har antiinflammatoriska egenskaper. En infektion med Epstein-Barr-virus anses spela roll vid uppkomst av MS, på vilket sätt detta sker är dock oklart.

Symtom

Symtomen vid MS varierar mellan olika individer, beroende på tidpunkt samt skadans lokalisation. Vid MS uppträder symtomen som sagt ofta i form av skov. Dessa går i regel tillbaka efter en tid och följs av perioder av stabilt tillstånd. Initialt uppträder skov någon enstaka gång per år, och desto mer sällan i ett senare skede. Skoven utvecklas oftast under flera timmar eller dagar och orsakas av nytillkommen eller tilltagande fokal inflammation.

Lesioner på olika ställen i CNS yttrar sig på olika sätt. En lesion i synnerven, hjärnstammen och ryggmärgen har stor benägenhet att ge symtom, medan en lesion i den djupa vita substansen i hjärnan ofta går symtomlösa. I den tidiga fasen av sjukdomen är återhämtningen efter ett skov i regel god, men med tiden blir restsymtom efter skov allt vanligare. Ungefär 10% av MS-patienter har aldrig några skov.

I 90% av fallen debuterar MS med skov. Vissa debutsymtom dominerar:

• Sensorisk störning med diffus utbredning, ca. 40-50 %.
• Muskulära symtom, ca. 30-40 %.
• Ensidig synnedsättning och ögonrörelsesmärta (opticusneurit), ca. 20 %.

Mer sällan debuterar MS med hjärnstamssymtom (t.ex. yrsel och dubbelseende) eller som en cerebellär störning med nedsatt koordination och balans. Symtom som störd kontroll av urinblåsa och tarm, kognitiv dysfunktion samt psykiska besvär är betydligt ovanligare vid debuten. Man brukar prata om tre typer av MS, vilka även kan skilja sig åt symtommässigt. Skovvis fortlöpande MS, sekundärprogressiv MS och primärprogressiv MS.

Skovvis fortlöpande MS

Ungefär 85 % drabbas av skovvis fortlöpande MS. Vid denna MS-typ förekommer alltså skov där symtomen under skoven går ofta tillbaka helt eller delvis inom några veckor/månader. Mellan skoven är tillståndet stabilt. Skoven uppträder 1-2 gånger per år under det tidiga skedet, därefter med lägre frekvens. I vissa fall uppkommer skoven så sällan att sjukdomen nästan kan betraktas som avstannad.

Graden av symtomregress varierar mycket och i sjukdomens tidiga fas är regressen i regel mycket god. Senare i sjukdomsförloppet blir dock restsymtom vanliga och och kontinuerlig symtomprogress uppstår. Det händer då att dessa patienter går över till en sekundärprogressiv MS.

Sekundärprogressiv MS

Med tiden blir återhämtningen från skoven allt sämre, restsymtom uppträder och det blir svårt att avgränsa skoven. Patienten kan uppleva en kontinuerlig och långsam försämring. Detta kallas för sekundärprogressiv MS.

Denna form av MS uppstår efter den skovvist fortlöpande perioden av MS. Symtomen som uppstår är successivt ökade besvär, exempelvis svårigheter att gå. Sjukdomsbilden övergår till en mer degenerativ bild med neuronförlust och hjärnatrofi samt allt mindre inflammatorisk bild. Ungefär 65 % av patienterna kommer in i denna fas.

Primärprogressiv MS

Vid en mer ovanlig MS -typ uppstår inga skov alls, utan istället en långsam progress av symtomen redan från debuten. Denna form kallas primärprogressiv MS, och drabbar ungefär 20 % av patienterna. Detta är vanligare hos patienter med en debutålder över 35 år. Primärprogressiv MS karakteriseras av allt mindre MS-plack och inflammation, men allt större del neuronförlust och hjärnatrofi.

Sensoriska symtom

Sensoriska symtom är vanligt kan förekommer hos majoriteten av patienter. De kan uppstå i form av parestesier och lätt domningskänsla som ofta drabbar ansiktet, ena armen eller båda benen. Förändringar i ryggmärgens baksträngar kan i lindrigare fall ge upphov till regional stramhets- eller svullnadskänsla, medan det i mer uttalande fall kan orsaka nedsatt djup och ytlig sensibilitet.

Lhermitte-parestesier är en typ av kortvarig, obehaglig och ”elektrisk” parestesi som uppstår vid demyelinisering av cervikalryggmärgens baksträngar. Denna typ av parestesi strålar vanligen ned längs ryggen och ut i låren.

Motoriska symtom

Hos flertalet MS-patienter förekommer motoriska symtom som centrala pareser (pga. skada på övre motorneuron, kortikospinala bansystem). Det kan då röra sig om exempelvis en monopares, parapares eller hemipares. Det vanligaste är en parapares, främst i senare stadier av sjukdomen. Lindrigare pareser yttrar sig snarare som en uttröttbarhetskänsla istället för kraftnedsättning. En tilltagande parapares medför ofta en tyngdkänsla och snubblingstendens.

Vid MS angrips som sagt övre motorneuron vilket innebär att pareserna som uppstår är av central typ, med dess typiska symtom som spasticitet, reflexstegring och babinskis tecken.

Andra typer av symtom kan uppträda vid skada i ex. cerebellum eller i cerebellums bansystem. I de fallen uppkommer symtom som ataxi (koordinationsstörning), intentionstremor och dysmetri. En ataxi beror oftast på cerebellär dysfunktion, men kan även bero på defekt djup sensibilitet.

Vid MS kan ataktisk talstörning uppstå där talet blir orytmiskt och oavsiktligt högljutt.

Synstörningar

Vid MS kan synstörningar uppstå, där opticusneurit är den vanligaste. Hur en opticusneurit yttrar sig beror på var i nervens förlopp skadan har skett. MS debuterar ofta med en opticusneurit. Synnedsättningen utvecklas under några dygn och åtföljs av rörelsesmärta och ömhet, ofta i ena ögat. Symtom som kan uppstå är även förändrad färguppfattning eller nedsatt synskärpa. Ungefär hälften av patienterna med opticusneurit utvecklas MS inom 15 år.

Även vid skada på hjärnstammen kan synstörningar uppstå, som nystagmus och dubbelseende.

Yrsel

Yrsel kan uppstå vid skada på hjärnstammen. Det kan vara både en rotatorisk yrsel eller en lägesbetingad yrsel.

Smärta

Smärta kan utgöra ett stort problem vid MS. Både neurogen och nociceptiv smärta är vanlig vid MS. Neurogen smärta uppstår som följd av skada i nervsystemet, denna kallas ibland för central smärta.  Muskelsammandragningar i benen till följd av spasticitet kan också vara smärtsamma.

MS-fatigue

Mer än 80 % av MS-patienterna upplever en typisk trötthet, vilken kallas för MS-fatigue. Denna kan yttra sig på olika sätt.

• Det finns något som kallas kognitiv fatigue vilket kan yttra sig som en ihållande och överväldigande trötthet eller känsla av energibrist som inte är fysiskt betingad. Personen får svårt att hålla kvar uppmärksamheten och koncentrationen under längre tid då mentalt ansträngande aktiviteter utförs. Tröttheten kan beskrivas som skiljd från sömnighet och mer som en mental trötthet.
• Motorisk fatigue innebär att personen med MS behöver längre tid för återhämtning efter en ansträngning. Det kan yttra sig som att en normal muskulär trötthet uppträder tidigare och snabbare än normalt.
• Vid MS är det vanligt med nedstämdhet och depression vilket kan leda till tappad ork, lust och motivation.
• Det förekommer även en rent allmän trötthet. Personer med MS kan ha ett ökat sömnbehov men kan vara mycket trötta trots god sömn.

Kognitiv störning

Det förekommer vid MS en starkt ökad risk för depression, sannolikt till stor del som en reaktion av sjukdomen. Många MS-patienter upplever svårigheter med uppmärksamheten, minnet och exekutiv funktion. Dessa symtom kan uppträda relativt tidigt i sjukdomsförloppet. I senare stadier förekommer demens.

Reflexrubbning

Eftersom det vid MS har skett en skada på övre motorneuron förekommer stegrade sträckreflexer. Babinskis tecken föreligger hos majoriteten av MS-patienter.

Blås- och tarmproblematik

MS-patienter kan uppleva frekventa och häftiga urinträngningar vilket förklaras av en överaktiv urinblåsa. Dessa trängningar kan med tiden orsaka en inkontinens. Det kan även förekomma en oförmåga för patienter att tömma urinblåsan. Avföringsinkontinens och obstipation kan förekomma.

Referenser

Ahlgren, C., Odén, A., & Lycke, J. (2011). High nationwide incidence of multiple sclerosis in Sweden. Multiple Sclerosis, 17(8), 901–908.

Compston, A., & Coles, A. (2008). Multiple sclerosis. The Lancet, 372(9648), 1502–1517.

Fagius, J., & Nyholm, D. (2012). Neurologi (5:e uppl.). Stockholm: Liber.

Hauser, S. L., & Oksenberg, J. R. (2006). The Neurobiology of Multiple Sclerosis: Genes, Inflammation, and Neurodegeneration. Neuron, 52(1), 61–76.

Marrie, R. A. (2004). Environmental risk factors in multiple sclerosis aetiology. The Lancet. Neurology, 3(12), 709–18.