Diskbråck i ländrygg

Introduktion

Mellan kotorna i ryggraden finns mellankotsskivor, eller diskar. Dessa har som uppgift att vara stötdämpare och ett rörelsesegment mellan två kotor. Diskarna är uppbyggda av en yttre fibrös ring (anulus fibrosus) samt en inre geléaktig kärna (nucleus pulposus). Så länge anulus fibrosus är intakt är trycket i nucleus pulposus högre än omgivningen. Om diskarna utsätts för hög belastning i samband med en aktivitet eller om degenerativa förändringar uppstått kan disken skadas och smärta uppstår.

Skademekanism

Disken kan skadas på olika sätt, exempelvis genom ålderförändringar (vilka är normala) eller vid ett akut våld. Vid skada där den yttre ringen spricker kan nucleus pulposus tryckas ut ur disken och ett diskbråck uppstår. Kärnan kan tryckas ut i olika utsträckning, från att en mindre utbuktning uppstår till att kärnan trycks ut och pressar mot ryggmärgen.

Diskbråck kan uppstå i såväl halsrygg, bröstrygg och ländrygg. När diskbråck uppstår i ländryggen, vilket är vanligast, brukar oftast kärnan pressas snett bakåt. Kärnans material kan då trycka på en nervrot, och en ischassmärta uppstår som strålar längs ischiasnerven ner i ena benet.

Symtom

Diskskador kan som redan nämnt uppstå smygande eller akut i samband med en aktivitet. Vid diskskador uppstår smärta och i de fall en nervrot är påverkad uppstår ischassmärta. Smärta kan stråla ut i ett ben och beror på ett tryck mot ischiasnerven.

På grund av nervpåverkan kan även känselnedsättning uppstå samt påverkan på muskelfunktion och reflexer. Var känselnedsättning och nedsatt muskelfunktion uppstår beror på var i ländryggen skadan sitter. Känselnedsättningen och den påverkade muskelfunktionen uppstår ofta i nervens motsvarande dermatom eller myotom. Ett diskbråck kan även förekomma utan några som helst symtom.

Smärtan provoceras ofta av flexion i ländryggen, som vid sittande. Även vid ett ökat buktryck (t.ex. vid hosta, skratt, toalettbesök) kan smärtan provoceras.

Klinisk undersökning

En noggrann klinisk undersökning är av stor vikt för att avgöra om en diskpåverkan föreligger och graden av skada. Det är dels viktigt att undersöka neurologin, men även undersökning av rörlighet, funktionella test, palpation, osv. är viktigt att undersöka.

Neurologi

Beroende på var ett diskbråck är lokaliserat kan påverkan på sensibilitet yttre sig olika. Det är därför viktigt att undersöka känsel i hela nedre extremiteten, vilket kan ge information om på vilken nivå eventuell diskpåverkan föreligger. Exempelvis kan nedsatt känsel på lårets framsida tyda på att L4-nervroten är påverkad.

Även test av reflexer kan ge information om var ett möjligt diskbråck är lokaliserat. I nedre extremiteten är det huvudsakligen två reflexer som bör undersökas; Patellareflexen (L2-L4-nivå) och Akillesreflexen (S1-S2-nivå). Vid test är det viktigt att jämföra den påverkade sidan med den opåverkade sidan och då notera avvikande reflexer.

Även muskulaturen bör undersökas gällande styrka och grov kraft. Svaghet i quadriceps kan tyda på en påverkan i L4-nivå, svaghet i extensor hallucis longus kan tyda på en påverkan på L5-nivå och en svaghet i gastrocnemius kan tyda på en påverkan i S1-nivå.

Nervtensionstest

Vid utförande av ett nervtensionstest kan en nervrotspåverkan noteras. Detta utförs ofta genom två olika sätt:

• Straight leg raise (SLR, Lasegues test). Patienter ligger på rygg och benet lyfts passivt. Man noterar vilken grad av höftflexion som krävs för att provocera smärta. För att testet ska bedömas signifikant för en nervpåverkan bör smärtan provoceras innan ca. 60-70 grader flexion.
• Slump test. Patienten sitter på kanten av en bänk. Själva testet utförs i flera steg: 1) Patienten rundar ryggen som placeras i thorakal och lumbal flexion. Terapeuten lägger på lite övertryck för att hålla flexionen. 2) Den flekterade positionen hålls och patienten flekterar nacke och huvud så mycket som möjligt. Terapeuten lägger återigen på ett lätt övertryck med ena handen för att bibehålla flexionen i columna. 3) Med den andra handen håller terapeuten i patientens fot och placerar den i maximal dorsalflexion. 4) Nu extenderar patienten i knät så mycket som möjligt och smärta noteras. 5) Om smärta noteras vid knäextension extenderar patienten sedan nacke och huvud för att se hur smärtan förändras. Om smärtan minskar vid nackextension och sedan provoceras igen vid nackflexion kan testet anses positivt för ökad irritation i nerven. 

Vid dessa test bör man alltid fråga om de framkallade symtomen är ”patientens” symtom, det vill säga att patienten känner igen smärtans karaktär och lokalisation.

Behandling

Behandlingen beror på hur stort diskbråcket är och vilka symtom patienten har. Operation kan övervägas om ischiassmärtan är intensiv och påverkar patienten i stor grad samtidigt som icke-operativ behandling ej haft önskad effekt. I de fall operation ej är nödvändigt bör ett successivt stegrat träningsprogram påbörjas.

Detta träningsprogram bör bestå av övningar i syfte att avlasta ryggen och samtidigt träna styrka, koordination, uthållighet och rörlighet. Denna träning bör anpassas efter patientens symtombild och övriga vardag för att få bästa resultat och förebygga att skadan uppstår.

Ofta kan patientens så kallade ”riktningspreferens” utnyttjas. Med detta innebär att om patienten provoceras av rörelser i exempelvis flexion (som i sittande, cykling, framåtböjningar) kan övningar i extension utföras, som upprepad magliggande ryggextension. Om patienten har besvär i extension (vilket är mindre vanligt) kan upprepad lumbal flexion utföras. Teorin med detta är bland annat att diskens innehåll ”sugs” in i disken igen och därmed minskar nervrotspåverkan.

Prognos

Prognosen efter diskbråck i ländryggen är oftast god oavsett operation eller inte. Vid icke-operativ behandling tar det ofta 3-6 månader innan säker återgång till idrottsaktiviteter kan utföras, efter operation tar det cirka 6 månader innan idrottsaktiviteter kan påbörjas.

Referenser

Thommé R, Swärd L, Karlsson J. Nya motions- och idrottsskador och deras rehabilitering. 1:a uppl. SISU Idrottsböcker; 2011.

Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. 6:e uppl. Saunders; 2014.