Främre korsbandsskada

Det främre korsbandet (ACL) är det ligament i knät som oftast skadas, och är betydligt vanligare än skada på det bakre korsbandet (PCL). Den årliga incidensen för ACL-skada är i Europa omkring 81 skador per 100 000 invånare (ålder 10-64 år).

Skademekanism

Främre korsbandsskador förekommer mest inom kontaktidrotter, som fotboll, handboll, innebandy och ishockey. Skadan kan uppstå både vid kroppskontakt och utan kroppskontakt.

Ofta uppstår främre korsbandsskada vid rörelser som sidosteg, hastiga riktningsförändringar (”cutting”), och vid landning på ett ben. Sidosteg och hastiga riktningsförändringar är associerat med ökning av valgus-varus samt inåtrotation i knäleden. Den typiska ACL-skadan uppstår genom att individen hastigt roterar överkroppen inåt samtidigt som foten är fast i underlaget med knät i en utåtrotation, 10-30° flexion och valgusposition.

Skadan uppstår antingen som en isolerad skada på främre korsbandet, eller i kombination med andra skador (ofta mediala kollateralligamentet och menisk). En kombinerad skada kan vara allvarlig och kan kräva flera operationer och lång rehabilitering. Ungefär 50 % av alla korsbandsskador är kombinerade med meniskskada och ungefär 30 % har någon ytterligare skada i knäleden.

Symtom och undersökning

Den skadade beskriver ofta ett ljudligt ”popp” med en kraftig smärta, framför allt de första minuterna efter skadan. Idrottaren kan oftast inte fortsätta aktivitet på grund av smärta och kraftig svullnad (hemartros, blodutgjutning i leden). Ibland är svullnaden minimal eller fördröjd. En känsla av att knät viker sig och instabilitet kan förekomma.

De flesta med ACL-skador söker hjälp 24-48 timmar efter skadan, och vid denna tidpunkt är det svårt att undersöka knät. Den bästa tiden att undersöka skadan är inom 1 timme efter skadetillfället då svullnaden ej hunnit uppstå och efter några dagar när svullnaden och smärtan börjat minska.

Efter en ACL-skada finns vissa typiska kliniska fynd. Detta innefattar nedsatt och begränsad rörlighet, generell ömhet, smärta längs laterala ledspringan (troligen pga. kollision mellan tibia och femur vid skadetillfället). Smärta medialt längs ledspringan kan förekomma om det finns en associerad meniskskada medialt.

Lachman’s test är ett viktigt test att utföra vid ACL-skada, dels för att bedöma graden av anterior translation av tibia samt kvalitén på end-feel. Vid en svullnad kan translationen vara svårbedömd, men end-feel upplevs inte distinkt som det ska.

Ett positivt pivot shift test kan användas vid diagnos av ACL-skada, men kräver intakt IT-band samt MCL och möjlighet till nära full extension. Detta test är svårt att utföra initialt och om patienten har svårt att slappna av i muskulaturen.

Främre draglåda är vanligtvis positivt vid ACL-skada, men är det minst specifika testet. Man bör alltid jämföra skadad med icke-skadad sida.

Om en skada på främre korsbandet misstänks bör en slätröntgen genomföras för att utesluta fraktur. Vid ACL-skada hos barn kan en benbit lossna istället för att ligamentet brister. Magnetkameraundersökning (MR) kan vara användbart och ibland nödvändigt för att diagnosticera en ACL-skada om diagnosen är otydlig kliniskt. MR bör dock framför allt användas för att upptäcka menisk- och broskskador.

Behandling

Behandlingen av främre korsbandsskada kan ske antingen operativt eller icke-operativt, och vad som är bäst vet man inte och är troligtvis individuellt. Beslut om operation eller inte beror på skadans omfattning, den skadades aktivitetsnivå och ålder. Operation rekommenderas framför allt för unga individer och de med hög aktivitetsnivå. För äldre individer eller de med lägre aktivitetsnivå rekommenderas först ett successivt stegrat träningsprogram.

En operation bör utföras efter ungefär 4-6 veckor för att undvika ärrbildning i ledkapseln (artrofibros). Dock bör operationstiden bedömas från fall till fall, och knäts skick är ofta det som styr. Vid korsbandsskada hos barn där en benbit lossnat måste operationen ske inom en vecka.

Om en individ efter utfört träningsprogram i 6-8 månader har kvarstående besvär med nedsatt funktion och funktionell instabilitet kan operation bli aktuellt. Operation sker med titthålsteknik, där ”graft” från antingen, quadricepssenan, den centrala delen av patellasenan eller en hamstringssena används och fästs mellan tibia och femur. Omedelbar rörelseträning med full belastnings tillåts efter operation.

Icke-operativ behandling består av successivt stegrat träningsprogram, som innehåller träning av rörlighet, styrka, proprioception, koordination, balans och neuromuskulär kontroll. Inte bara det skadade knät bör tränas, utan även höfter och bål. Träningen bör alltid läggas upp individuellt efter de förutsättningar som finns och den funktionsförmåga patienten har. Rehabiliteringens progression bör vara baserad på kriterier, och inte tid. Det vill säga patienten bör klara av vissa moment innan nästa rehabfas inleds.

Prognos

Vid en korsbandsrekonstruktion behöver den skadade avstå från idrott i 9-12 månader efter operation. Att återvända till idrott, framför allt på hög nivå, innan dess är inte att rekommendera på grund av hög återfallsrisk. Resultaten efter operation är dock oftast mycket goda och de flesta kan återgå till sin idrott.  Gällande upplevd knäfunktion är prognosen på två och fem år liknande vid både operativ och icke-operativ behandling. Risken för artros efter främre korsbandsskada (med eller utan operation) är stor.

Referenser

Brukner P, Clarsen B, Cook J, Cools A, Crossley K, Hutchinson M, m.fl. Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine. 5:e uppl. McGraw-Hill Education; 2017.

Thommé, R., Swärd, L., & Karlsson, J. (2011). Nya motions- och idrottsskador och deras rehabilitering (1:a uppl.). SISU Idrottsböcker.