Fotledsdistorsion (stukning)

Fotledsdistorsion (stukning) är en av de vanligaste idrottsskadorna. Skadan innebär att fotens ligament skadas och kan ske på olika sätt. Det är vanligare att de laterala ligamenten skadas jämfört med de mediala ligamenten. Här fokuserar vi därför på lateral fotledsdistorsion, men notera att grunden i exempelvis behandlingen är densamma.

Olika typer av fotledsdistorsioner

Ofta nämns två olika typer av fotledsdistorsioner:

Inversionsskada

En inversionsskada innebär att skadan uppstod i samband med en inversion i subtalarleden. Vid denna typ av skada är det primärt de laterala ligamenten som skadas. Denna typ är vanligast.

Eversionsskada

En eversionsskada innebär att skadan uppstod i samband med en eversion i subtalarleden. Vid denna typ av skada är det primärt de mediala ligamenten som skadas.

Ottawa Ankle Rules

Ottawa Ankle Rules används som ett hjälpmedel vid bedömning av akuta fotskador och används för att med säkerhet kunna utesluta frakturer utan att röntga fotleden. På samma sätt används reglerna för att avgöra när en röntgen rekommenderas.

En fotledsröntgen rekommenderas om

• Patienten har smärta kring malleolen, samt något av följande:
  • Ömhet över distala 6 cm av mediala eller laterala malleolen
  • Oförmåga att stödja på foten (färre än 4 steg) både omedelbart efter skadetillfället och på akutmottagning

En fotröntgen rekommenderas om

• Patienten har smärta i mittendelen av foten, samt något av följande:
  • Ömhet över basen på os metatarsale V
  • Ömhet över os naviculare
  • Oförmåga att stödja på foten (färre än 4 steg) både omedelbart efter skadetillfället och på akutmottagning

Riskfaktorer

Riskfaktorer för framför allt lateral fotledsdistorsion har föreslagits vara tidigare skada, nedsatt dorsalflexion såväl som generellt rörelseomfång, nedsatt proprioception, nedsatt muskelstyrka och högre/lägre BMI.

Skademekanism

Fotledsdistorsioner uppstår ofta vid aktiviteter som involverar snabba riktningsförändringar, hopp och landningar. Om underlaget är ojämnt/ostabilt kan skaderisken vara högre. Skadan är väldigt vanlig inom t.ex. fotboll, basket och innebandy.

Skademekanismen för en lateral ligamentskada är oftast kombinerad inversion och plantarflexion, vilket gör att lig. talofibulare anterior (FTA) skadas före lig. calcaneofibulare (CFL). Detta sker på grund av att FTA vid plantarflexion sträcks ut, medan CFL vid plantarflexion är relativt slapp. Dessutom tolererar FTA ungefär hälften så stor belastning som CFL, vilket även gör att ligamentet är mer utsatt för skada. Lig. talofibulare posterior kan också skadas, men detta är mindre vanligt. En total ruptur av alla tre laterala ligament är ovanligt och resulterar i en dislokation av fotleden. Det är även ovanligt med en isolerad ruptur av CFL och FTP.

De mediala ligamenten (lig. deltoideum) är betydligt starkare än de laterala ligamenten och det är troligen därför de är mindre vanliga att skada. Den typiska skademekanismen vid skada på de mediala ligamenten är som sagt en eversionsskada, vilket kan ske genom t.ex. ett direkt trauma mot laterala delen av fotleden.

Symtom och undersökning

Vid skada på ligamenten i fotleden uppstår snabbt (inom en timme) en svullnad, den skadade får ont och kan ha svårt att belasta foten. Beroende på svårighetsgraden kan dock den skadade ibland fortsätta idrotta. Om de laterala ligamenten skadas uppstår svullnaden framför allt på utsidan av fotleden, men kan även uppstå framtill om fotleden. Om de mediala ligamenten skadas uppstår svullnaden huvudsakligen på insidan av fotleden.

Vid skadetillfälle kan ett ljud, ”popp”, höras vilket dock inte behöver ha någon betydelse för svårighetsgraden av skadan. I övrigt kan den skadade uppleva en instabilitet i fotleden med nedsatt balans.

Kliniska tester

Ofta är det ej möjligt att undersöka skadan direkt vid skadetillfälle just på grund av smärtan samt att testen då har mycket låg reliabilitet och validitet, det är kan i vissa fall vara bra att vänta 2-4 dagar så att smärtan lagt sig något. Man brukar kategorisera skadan i tre grader och det är viktigt att avgöra vilken grad av laxitet som föreligger.

• En grad 1-skada har normal ligamentlaxitet (jämför alltid med den icke-skadade sidan).
• En grad 2-skada har viss ökad ligamentlaxitet men med ett stumt end-feel.
• En grad 3-skada har ökad laxitet utan ett tydlig end-feel (ofta segt och ”utdraget”).

Oavsett vilken grad skadan har förekommer nästan alltid smärta. En grad 3-skada kan dock vara minst smärtsam på grund av att de nociceptiva kopplingarna brutits. Att gradera skadan kan hjälpa till med prognosen samt för att avgöra vilken nivå rehabiliteringen bör starta.

Test som kan användas för att avgöra laxiteten är:

• Draglåda
• Talar tilt-test
• Traktion

Den kliniska undersökningen av laxitet är betydligt mer svårbedömd vid skada på mediala ligamenten.

Vidare kan funktionen undersökas genom balanstest, styrketest och rörlighetstest, vilket kan hjälpa till med att inleda rehabiliteringen på rätt nivå och för att utvärdera funktionen längre fram i rehabiliteringen.

Behandling

Behandlingen vid fotledsdistorsion följer samma principer oavsett vilket grad skadan har och oavsett om det är de mediala eller laterala ligamenten som skadats. Behandlingen syftar till att minska svullnad och blödning, minska smärta, återfå rörlighet, styrka, balans, koordination och proprioception.

Rehabiliteringen bör inledas så snart som möjligt. Lättare belastning, balans- och rörlighetsträning och styrketräning bör inledas så snart foten tolererar det. Även efter att symtomen försvunnit är det viktigt att fortsätta träning då risken för återfall är hög. Ofta krävs också någon form av yttre stöd, t.ex. tejpning eller fotledsortos, vid återgång till idrott för att förebygga att skada uppstår.

Akut behandling

I det initiala skedet sker behandling enl. POLICE, dvs. Protection, Optimal Loading, Ice, Compression och Elevation. Detta för att minska blödning och svullnad. Den skadade bör undvika sådant som ökar blodflöde och svullnad, som varmdusch, liniment och överdriven viktbärande aktivitet. Dock är det viktigt med graderad ökning av belastning, vilket snarare är gynnsamt för läkning.

Minska smärta och svullnad

Smärtlindrande medicin och NSAID kan vara nödvändigt i ett akut skede för att minska smärta, men försiktighet bör tas vid användning av NSAID då den naturliga läkningsprocessen kan förlängas. Efter 48 timmar kan även mjukdelsbehandling och ledmobilisering starta om smärtan tillåter det. Genom att minska smärta och svullnad minskar muskelinhiberingen runt leden, vilket som följd kan möjliggöra tidig start för rörlighetsträning.

Återfå rörlighet

Vid skada med högre svårighetsgrad kan det vara nödvändigt att använda kryckor första dygnet för att minska belastningen på fotleden. Kryckorna bör dock sluta användas så tidigt som möjligt för att den skadade ska återfå normalt gångmönster. Så småningom kan full viktbärande gång utföras utan att förvärra skadan. Så snart smärtan tillåter det bör rörlighetsträning inledas, genom t.ex. aktiv träning med fotledsrörlighet och cykling.

Styrketräning

Behandling bör inkludera styrketräning för omkringliggande muskulatur och detta ska inledas så snart som möjligt. Inledningsvis kan man använda lättare gummiband för att så småningom stegras till gummiband med större motstånd och fria vikter. Övningar som involverar plantarflexion, dorsalflexion, eversion och inversion bör ingå.

Proprioceptiv träning

Vid en fotledsdistorsion är proprioceptionen kraftigt nedsatt vilket innebär att proprioceptiv träning bör vara en central del i rehabiliteringen. Denna typ av träning kan ske med hjälp av balansövningar av olika svårighetsgrad. En vanlig progression är att börja med enbensstående och sedan successivt utmana mer med t.ex. balansplatta och mer funktionella övningar som hopp, vändningar, löpning etc. Detta bör dock ske först när patienten är smärtfri, har full rörlighet, god muskelstyrka och proprioception.

Prognos

Vid korrekt behandling återhämtar sig de allra flesta fullt ut. Ungefär 10 % har dock kvarstående instabilitet med återkommande tendenser till stukning och smärta. Den totala läkningstiden är kan vara 3-12 månader beroende på svårighetsgraden. Med hjälp av stöd går det dock att börja idrotta innan skadan är helt läkt, ofta inom 4 veckor. Återgång till aktivitet tar ungefär dubbelt så lång tid (eller mer) vid en skada på mediala ligamenten jämfört med en skada på de laterala ligamenten.

Referenser

Brukner, P., Clarsen, B., Cook, J., Cools, A., Crossley, K., Hutchinson, M., … Khan, K. (2017). Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine (5:e uppl.). McGraw-Hill Education.

Fousekis K, Tsepis E, Vagenas G. Intrinsic Risk Factors of Noncontact Ankle Sprains in Soccer: A Prospective Study on 100 Professional Players. Am J Sports Med. 2012;40(8):1842–50.

Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, Doelen BFW van der, Bekerom MP van den, Dekker R, m.fl. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2018;0:1–15.